Применение энтеросорбции в комплексной терапии различных

заболеваний печени

О. А. Беляева, д. м. п., профессор, В. Г. Семенов, врач высшей категории

В настоящее время для лечения заболеваний печени, купирования острой или хронической печеночной недостаточности широкое распространение получили различные эфферентные методы терапии, основанные на усилении выведения из организма токсических веществ, ксенобиотиков и продуктов метаболизма: методы плазмо-, лимфо-, гемо- и энтеросорбции. Среди них энтеросорбция, при сравнимой эффективности, является наиболее простым, дешевым и физиологичным методом, который может применяться длительное время (30-60 дней и даже пожизненно при хронической печеночной недостаточности) для уменьшения токсической и метаболической нагрузки на печень и купирования печеночной недостаточности. Энтеросорбция способствует также нормализации пищеварительной функции кишечника и кишечного микробиоценоза.

Клиническая эффективность энтеросорбции при заболеваниях печени обусловлена различными механизмами, как прямыми, так и опосредованными. С прямым эффектом энтеросорбции связано ее детоксицирующее действие в отношении токсических метаболитов и токсинов бактерий. Энтеросорбенты, связывая токсические вещества в просвете кишки, прерывают процессы их резорбции, рециркуляции в организме. Это приводит к уменьшению метаболической и токсической нагрузки на печень, ускоряет процессы репарации печеночной ткани [2]. Наряду с печенью, одним из важных органов детоксикации является слизистая оболочка кишечника. По мощности систем детоксикации и биотрансформации субстратов энтероциты в совокупности не уступают печени. Опосредованный эффект энтеросорбции обусловлен способностью энтеросорбентов поддерживать нормальный микробиоценоз кишечника, что способствует улучшению пищеварительной активности тонкой кишки, высокой метаболической активности энтероцитов. Помимо этого, детоксикация организма энтеросорбентом положительно влияет на функциональное состояние других органов и систем, в том числе на иммунную систему.

Наиболее успешно для лечения заболеваний печени сегодня используется энтеросорбент энтеросгель (производство ЗАО "ЭОФ "КРЕОМА-ФАРМ"), имеющий ряд преимуществ по сравнению с другими сорбентами и лишенный присущих им недостатков. Высокая сорбционная активность препарата сочетается с избирательностью действия -он связывает и выводит только среднемолекулярные токсические вещества (включая билирубин и его производные, холестерин), а также болезнетворные микробы и некоторые вирусы [1]. В отличие от других энтеросорбентов, энтеросгель не повреждает слизистую оболочку желудка и кишечника, не накапливается в организме,  не имеет

противопоказаний и побочных эффектов, то есть является безопасным препаратом. Все это позволило ему занять лидирующие позиции среди препаратов сорбционно-детоксикационного действия. С появлением новой лекарственной формы препарата энтеросгель — пасты для перорального применения, обладающей улучшенными лечебными и потребительскими свойствами, открываются новые возможности для применения энтеросорбции во внутренней медицине, з том числе — гепатологии. При включении препарата энтеросгель в комплексную терапию больных с неинфекционными гепатитами и гепатохолециститами происходит достаточно быстрая нормализация биохимических показателей: уровня холестерина, липопротеидов, билирубина, мочевины, трансаминаз, щелочной фосфатазы, белков острой фазы воспаления, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, СОЭ и т. д. Это сопровождается и клиническим улучшением состояния больных: у них повышается аппетит, исчезает кожный зуд и слабость, нормализуется стул. При хронических заболеваниях печени положительное действие препарата энтеросгель обусловлено адсорбцией желчных кислот. Наибольший эффект достигается при сочетании стимуляции желчеотделения и энтеросорбции.

При вирусных гепатитах положительный эффек" энтеросгеля проявляется на разных стадиях заболевания и обусловлен несколькими факторами. Энтеросгель способен в значительной степени уменьшать токсическую и метаболическую нагрузку на печень, удаляя из организма токсины, токсические метаболкты, ксенобиотики, продукты метаболизма фармпрепаратов, тем самым облегчая работ}' печеночным клеткам на фоне действия вирусной инфекции. Помимо этого, позитивное влияние энтеросгеля при инфекционных гепатитах, например при вирусном гепатита А, объясняется значительным улучшением показателей иммунитета [3]. Во всех случаях применение энтеросгеля при вирусных гепатитах позволяет сократить сроки проведения дезинтоксикационной терапии и получить быстрый положительный эффект. Препарат хорошо переносится больными, каких-либо побочных явлений не отмечено [4].

Высокая эффективность энтеросгеля, избирательность его сорбционного действия, простота применения, возможность комбинации с любыми лекарственными средствами и безопасность применения позволяют врачу оптимизировать терапевтическую тактику при различных заболеваниях печени, достичь высокой эффективности и сокращения сроков лечения и реабилитации больных.

На сегодняшний день доподлинно известно, что толстая кишка является естественным резервуаром грамотрицательной анаэробной флоры, которая служит основным источником их эндотоксина (липополисахарид - компонент наружной клеточной мембраны грамотрицательных бактерий). Е! норме, учитывая барьерную функцию кишечника, в кровоток проникает относительно небольшое количество эндотоксина, которое в системе воротной вены связывается с клетками Куппфера, макрофагами, эритроцитами, липопротеидами, другими белками плазмы крови с последующей детоксикацией в гепатоцитах [1].

В условиях кишечного дисбактериоза, когда, как правило, повышается интестинальная проницаемость, а бактериальная транслокация возрастает в несколько раз с параллельным изменением ее состава, толстая кишка, безусловно, ответственна за увеличение риска развития эндогенной интоксикации организма. Этот синдром сопутствует большому количеству заболеваний, следовательно, является по своему происхождению мультифакторным и развивается при накоплении эндотоксинов разного происхождения и состава. Сюда относят продукты естественного обмена в высоких концентрациях, активированные ферменты, медиаторы воспаления и другие биологически активные вещества, класс среднемолекулярных веществ разной природы, перекисные продукты, разнородные по составу ингредиенты нежизнеспособных тканей, агрессивные компоненты комплемента, бактериальные экзо-и эндотоксины. Повышение концентрации токсических веществ в организме связано с формированием синдрома полиорганной недостаточности, при котором системы детоксикации и регуляции гомеостаза, в свою очередь, подвергаются токсическому повреждению. С другой стороны, развившийся эндотоксикоз становится основным механизмом, поддерживающим метаболические нарушения, что способствует образованию «порочного круга», опасного для здоровья ребенка.

Для оценки тяжести эндогенной интоксикации используют следующие биохимические показатели крови: содержание молекул средней массы и олигопептидов плазмы, связывающую способность альбумина и активность НАДН-алкогольдегидрогеназы сыворотки крови. Как считают исследователи, важность их определения обусловлена тем, что они характеризуют качественно разные стороны процесса развития эндогенной интоксикации [2]. Так, молекулы средней массы отражают накопление водорастворимых токсических продуктов, связывающая способность альбумина - накопление гидрофобных токсинов, способных связываться альбумином, НАДН-АДГ - метаболизм токсических соединений. По этим же биохимическим критериям можно судить о токсичности тех или иных микроорганизмов. В последних работах И.А. Переслегиной с соавт. (2006) установлено, что маркерами токсичности, например, Helicobacter pylori, можно считать накопление в крови больных молекул средней массы, олигопептидов, увеличение индекса токсичности и повышение активности НАДН-АДГ, а также снижение в крови эффективной концентрации альбумина и резерва связывания альбумина. Эти данные имеют большое практическое значение и должны использоваться для формирования конкретных схем с применением нового поколения энтеросорбентов в лечении хронического хеликобактерассоциированного гастродуоденита [2].

Исследование процессов сорбции в модельны> условиях дает возможность определить хронобиологическую последовательность формирования эндотоксикоза: из источника токсемии (толстая кишка) эндогенные патологические субстанции через кровь, где они связываются белковыми молекулами плазмы (альбумином и липопротеидами), попадают в органы фиксации и биотрансформации (печень, иммунная система, легкие), органы выведения (печень, почки, желудочно-кишечный тракт, легкие, кожа), а также в органы и ткани депонирования (жировая ткань, нервная система, костная ткань, органы эндокринной системы, лимфоидная ткань).С учетом вышеизложенного принята классификация методов коррекции по способу и принципам выведения веществ из организма [3]: 1) эксфузионные и экскреторные (лечебное кровопускание, лимфодренирование, стимуляция кишечника, почек, соко-, пото-, желчеотделения); 2) мембранные и гравитационные (перитониальный и кишечный диализ, бронхоальвеолярный лаваж, гемодиализ, плазмаферез, гемофильтрация); 3) сорбционные методы (гемо-, лимфо-, плазмо-, ликворосорбция, энтеросорбция, вульнесорбция, иммуносорбция, аппликационная сорбция); 4) ксеноперфузионные; 5) окислительные (гипербарическая оксигенация, электрохимическое окисление, экстракорпоральная мембранная оксигенация).