В настоящее время в педиатрической практике успешно применяется перспективный активный метод терапии - энтеросорбция, механизм лечебного действия которой связан с прямым и опосредованным эффектом [3]. Прямое действие сорбентов -это извлечение, фиксация и выведение из желудочно-кишечного тракта бактериальных токсинов, сорбция эндогенных продуктов секреции и гидролиза, биологически активных веществ (нейропептидов, простагландинов, серотонина, гистамина), сорбция патогенных, условно-патогенных микроорганизмов, вирусов и связывание газов. Опосредованное действие - предотвращение или ослабление токсико-аллергических реакций, профилактика экзотоксикоза, снижение метаболической ьагрузки на органы экскреции и детоксикации, коррекция обменных процессов, восстановление целостности и проницаемости слизистых оболочек, улучшение кровоснабжения, стимуляция моторики кишечйика (табл. 1). Обширная литература о сорбционныч материалах позволяет считать их использование патогенетически обоснованным и очень важным, особенно в условиях роста уровней резистентности микробов к антибактериальным средствам, в том числе и специфическим бактериофагам.

Лечебный эффект сорбента достигается за счет физико-химических свойств сорбирующего вещества, способного связывать и выводить из организма токсические продукты. Решающую роль в процессе массопереноса имеет пространство сообщающихся пор или пористость. Пористость - это свойство твердых тел, характеризующее наличие пустот между зернами, слоями, кристаллами. Сорбенты могут иметь микропоры, мезопоры и макропоры. Известно, что выбор сорбента с той или иной пористой структурой позволяет влиять на избирательность сорбции тех или иных токсинов и предопределять их терапевтический эффект. Например, микропористые сорбенты, имеющие очень мощный адсорбционный потенциал, эффективны при острых отравлениях, тогда как терапия эндотоксикозов, аутоиммунных заболеваний должна быть ориентирована на сорбенты с мезо- и макропористой структурой. По данным завершившихся экспериментальных исследований, применение сорбентов с максимально большой поверхностью, которая обеспечивается тонкими порами, в состоянии сдвинуть мгновенно все установившиеся равновесия в непредсказуемую сторону. Именно поэтому активные угли потеряли свою значимость в широкой мед^инской практике и особенно -в педиатрии.

Наряду с текстурой сорбентов большую роль для сорбции имеет химическая природа поверхности. По химической структуре они могут быть активированными углями, силикагелями, алюмосиликатами, пищевыми волокнами, неорганическими а также композиционными веществами. Научные исследования по энтеросорбентам в сравнительном аспекте немногочисленны. При выборе энтеросорбентов следует руководствоваться известными данными о высокой чистоте сорбента, степени его стандартизированности, технологичности и доказанном клиническом эффекте.

Благодаря многоплановому и многофакторном) характеру действия самым используемым энтеросорбентом в детской практике является Смекта - природный диоктаэдрический смектит, получаемый из определенных сортов медицинской глины (Ipsen, Франция). Следует напомнить, что для фармацевтической промышленности особый   интерес   представляют  два типа  глины:   аттапульгиты   и   смектиты,   которые

представлены различными минералами, отличающимися по строению и свойствам. Микроскопически аттапульгит состоит из игольчатых удлиненных элементов с характерной огранкой, собранных в пучки. Морфология смектита отличается также определенной формой, которая представлена плоской листовидной структурой, соединенной в единую систему, с известными размерами слоистых образований (порядка 2 нм и менее) и удельной поверхности (до 100 м /г).

Диоктаэдрический смектит относится к числу сорбентов, которые высоко стандартизированы по сырью, из которого его получают, имеет прочную полимерную кремнеорганическую основу, содержащую в качестве гетероатомов алюминий и магний, координирующих вокруг себя ОН группы. Химическая формула сорбента: Si8A14O20(OH)4, его пористая структура обеспечивают «мягкость» действия смектита и совместимость при контакте с биологическими средами.

Исследования природного сорбента до и после прохождения им желудочно-кишечного тракта отчетливо указывают на обмен ионами минерального вещества с организмом. Этому способствует наличие двойного электрического слоя, где плоская часть пластинок имеет отрицательный заряд, а внешняя их обкладка - положительный, что существенно влияет на спектр поглощаемых молекул и облегчает коррекцию биологически важных катионов (Na⁺, K⁺, Mg²⁺ и других). С точки зрения ионообменных свойств смектит обладает более высокой катионообменной емкостью и относится к катионообменникам. Демонстративными в этом плане являются материалы, полученные в экспериментах, проведенных с крупным рогатым скотом, когда добавление в рацион животных природных глинистых минералов поддерживало нормальный минеральный гомеостаз и целый ряд показателей специфической и неспецифической иммунной резистентности [4].

В силу своих текстурных характеристик и особенностей химической природы поверхности диоктаэдрический смектит обладает адсорбционной способностью. Это понятие лежит в основе возможности сорбента концентрировать вещества адсорбата на своей поверхности. Биологический смысл адсорбции заключается в том, что она происходит под влиянием молекулярных сил поверхности адсорбента и ведет к уменьшению свободной поверхностной энергии, что отчасти объясняет известные явления дезинтоксикации в медицинской практике. Согласно имеющимся данным смектит обладает адсорбционной способностью по отношению к веществам различной молекулярной массы, поэтому в качестве маркеров данного свойства лаборатория ИПСЕН использует метиленовый голубой (низкомолекулярный сорбат) и сульфат стрихнина (среднемолекулярный сорбат).

Что касается сорбции высокомолекулярных сорбатов, то в 2005 г. опубликованы полученные результаты по изучению сорбционной активности энтеросорбентов в клинических условиях и сравнительном аспекте [5]. Суть исследования заключалась в том, что равное количество Смекты, Фильтрума, Лактофильтрума, Полифепана, активированного угля, Энтеросгеля, Полисорба помещалось в депирогенизированную пробирку, в которую добавлялось строго определенное количество раствора эндотоксина Salmonella abortus (высокомолекулярный сорбат). Показатели сорбционной активности фиксировались через 1, 2, 3 и 24 часа путем определения концентрации свободного эндотоксина с помощью LAL-теста. После чего высчитывалась сорбционная емкость. Полученные данные убедительно свидетельствовали о том, что из используемых энтеросорбентов наибольшей скоростью поглощения эндотоксина обладает Смекта, сохраняя лидирующее положение в течение 1 часа, далее следовали Энтеросгель и Полифепан. При анализе сорбционной емкости энтеросорбентов, которая определялась как отношение концентрации токсина после сорбции к объему сорбента, было наглядно показано, что Смекта несколько опережает Энтеросгель. Причем эти значения сохранились и при обсуждении средней суточной емкости препаратов.

Представляются интересными данные экспериментального подтверждения адсорбирующих свойств Смекты в отношении грамотрицательных микроорганизмов и их токсинов (Echerichii coli, Vibrio cholerae, Campylobacterjejuni, Clostridium difficile), а также ротавируса [6]. Установлено, что смектит уничтожает ⁽Ю% инокулята ротавируса при минимальной концентрации через минуту после их контакта. Исследования в педиатрии показали, что благодаря смектиту, который адсорбирует ротавирус и укрепляет слизистую оболочку кишечника, появляется возможность этиологического лечения острых диарей в сочетании с регидратацией и диетой [7,8]. В опытах на животных была установлена не только интестинальная абсорбция ротавируса, холерного токсина и кампилобактера, но и регулирующее влияние смектита на амплитуду перистальтических сокращений гладкой мускулатуры кишечника [9,10,11].

Особый интерес представляют результаты сравнения несистемного и системного действия антидиарейных препаратов при лечении острой неспецифической диареи у взрослых. При доказанной способности Смекты регулировать перистальтику и увеличивать время прохождения содержимого по кишечнику, выявлено немаловажное преимущество смектита: у него отсутствуют побочные эффекты, свойственные кишечным ингибиторам [12,13].

С точки зрения доказательной медицины, важным качеством Смекты является способность препарата нейтрализовать энтеротоксины А и В CloStridium difficile, что позволяет использовать его в профилактике и лечении антибиотикоассоциированных диарей у детей [14,15,16].

В настоящее время получены весьма убедительные данные о том, что Смекта обладает выраженным бактериостатическим действием по отношению к условно-патогенным микроорганизмам и при этом не оказывает отрицательного влияния на состав кишечных комменсалов.

Определенный научно-практический интерес имеет наше исследование, посвященное уточнению терапевтических возможностей Смекты при нарушениях микобиоценоза у детей с синдромом раздраженного кишечника. Дизайн кратковременного исследования предполагал клиническое обследование и верификацию диагноза, рандомизацию и формирование состава пациентов, активное трехнедельное лечение в стационаре на фоне диеты № 4 по Певзнеру, контрольное обследование больных с оценкой клинических симптомов, копрограммы, бактериологического исследования кала, побочных эффектов сорбентов, потребности в диете. Наличие перечисленных критериев (нарушение регулярности опорожнения кишечника, вздутие живота, чувство распирания, флатуленция, трудно локализованные боли), признаков (изменчивость жалоб, их рецидивирующий характер, отсутствие прогрессирования, похудения, усиление расстройств под действием стресса, связь с другими функциональными расстройствами) и изменения микробиоценоза толстой кишки (соответствующих II и III степени микробиологических нарушений) определяли модель пациента. В исследовании принимали участие 45 больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи, средний возраст которых составил 11,7±2.5 лет, длительность анамнеза СРК 1,5±0,3 лет.

Смекту получали 25 детей по 3 пакетика в сутки курсом 7 дней, СУМС-1 - 20 детей в дозе 0,5 г/кг в сутки в 2 приема, курсом 7 дней. По динамике клинических симптомов оказалось, что Смекта эффективнее контролирует острые симптомы у больных синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Так, уменьшение продолжительности болевого синдрома, диареи, метеоризма, наблюдавшееся в 1 группе, было значительно более выраженным, чем во 2 группе (р<0,05).

Исследование показателей микробного состава толстой кишки (табл. 2) выявило дисбактериоз II и III степени у 100% больных.

Наш опыт применения Смекты и СУМС-1 показывает, что микробный пейзаж толстой кишки претерпевал значительные положительное изменения, что подтверждает