За последние 30 лет накопилось большое количество данных о том, что С. trachomatis вызывают, аналогично гонококку, ряд клинически очерченных синдромов. Длительный инкубационный период, связанный с медленным размножением микроорганизма, скрытое течение заболевания, при котором долго нет распознаваемых симптомов, затрудняют клиническую диагностику заболевания и фактически делают ее невозможной без надежной лабораторной службы. Возможность терапевтического вмешательства, предупреждающего распространение заболевания, тяжелые последствия и осложнения делают необходимыми знания об этих заболеваниях для врачей разного профиля, чтобы умело пользоваться разными методами диагностики, зная диагностическую ценность каждого из них.
Клинические синдромы хламидийной инфекции у женщин, мужчин и детей можно представить себе, если рассмотреть сводную таблицу, составленную группой экспертов ВОЗ (таблица 3). Таблица 3 Заболевания, вызванные Chlamydia trachomatis, и их осложнения (WHO Collaborating centre, 1990) В патогенезе генитального хламидиоза, помимо местных поражений слизистых оболочек полового факта и конъюнктивы, большое значение имеет способность хламидий распространяться интраканаликулярно и вызывать воспалительный процесс в эндометрии, маточных трубах, яичниках, брюшине, а в некоторых случаях при генерализации заболевания — менингоэнцефалиты. В патогенезе распространенного хламидийного заболевания определенную роль играет измененная иммунологическая реактивность в виде реакции гиперчувствительности замедленного типа, образование циркулирующих иммунных комплексов, аллергической перестройки, проявлением которой можно считать синдром Рейтера — сексуально приобретенный реактивный артрит (SARA). Хламидийный цервицит, уретрит, парауретрит, острый уретральный синдром,проктит Цервицит признается всеми исследователями самой распространенной клинической формой генитального хламидиоза у женщин, а эпителий, выстилающий цервикальный канал матки, — наиболее часто встречаемым местом обитания и размножения хламидий. По-видимому, С. trachomatis является специфическим паразитом клеток цилиндрического эпителия, размножается в эндоцервиксе, не размножается в клетках эктоцервикса. Однако, как и гонококк, хламидий способны поражать вульву у новорожденных девочек, а также влагалищный свод у гистерэк- томированных женщин. Цервицит хламидийной природы является главным источником инфицирования мужчин и новорожденных детей. Клинические проявления цервицита появляются через 20 дней после заражения: наблюдаются ди- зурическис расстройства, часть женщин жалуется на зуд и жжение в области промежности, бели, боли внизу живота. Вид инфицированной шейки варьирует от клинически нормального до тяжело эрозированного с утолщенной отечной слизистой и большим количеством слизисто- гнойных выделений. Впервые фолликулоподобные поражения на шейке матки, сходные с теми, которые развиваются при конъюнктивите с включениями, отметили в 1966 г. В слизистой оболочке и в подслизистом слое эндоцервикса образуются герминативные центры лимфоидной ткани, что является характерным патогистологическим проявлением хламидийной инфекции и не наблюдается при гонорейном или герпетическом цервиците. Как и при других инфекциях, передающихся половым путем, при генитальном хламидиозе весьма часто, если не всегда, у женщин одновременно с шейкой поражается уретра и парауретральные железы, а так- же слизистая прямой кишки. Симптомы проктита развиваются реже, чем уретральный синдром. Для проктита характерно ректальное кровотечение и отсутствие диареи. Примерно у 2/3 женщин с хламидиозом шейки матки проктит возникает вследствие пассивного распространения влагалищных выделений, а у 1/3 — вследствие аногенитального контакта. Относительно редко встречаются бартолиниты хламидийной этиологии, имеющие тенденцию к повторению. Хламидий выделяют из протоков железы. Симптомы, характерные для хламидийного цервицита, могут быть минимально выраженными в виде контактной кровоточивости шейки матки, наличия слизисто-гнойных выделений из цервикального канала, эрозии и псевдоэрозии. Покраснение в виде венчика наблюдается не всегда. Свежие манифестные формы хламидийного цервицита проявляются усилением белей, цервикальная слизь приобретает желтоватый цвет, что хорошо видно на ватном тупфере, которым берется материал для исследования. У здоровых беременных женщин цервикальная слизь может быть мутновата, влагалищные выделения — обильными с умеренным количеством лейкоцитов. Но у небеременных женщин наличие в церви- кальных мазках от 5 до 40 лейкоцитов в поле зрения иммерсионного объектива говорит о воспалительном характере выделений. Рекомендуется осматривать протоки парауретральных желез, при наличии слабо выраженного воспаления, ощущении боли или жжения при мочеиспускании назначать исследование на хламидий. Как правило, моча у таких женщин содержит лейкоциты и не содержит бактерий, поэтому пиурия у беременных женщин в отсутствии бактерий в моче весьма подозрительна как проявление хламидиоза, описанного в литературе под названием «острый уретральный синдром». Из мочи в культуре клеток хламидий не выделяются, возможно, из-за токсического действия мочи на клетки, хотя иммуноферментным методом и с помощью ПЦР в ней может быть обнаружен хламидийный антиген или, соответственно, ДНК хламидий. Симптоматика острого уретрального синдрома, обусловленного хламидиями, сохраняется в течение четырнадцати дней, в то время как симптомы бактериального острого цистита, сопровождающегося бакте- риурией, менее протяженны — около четырех дней. Значительная часть поражений шейки матки хламидиями протекает бессимптомно. По нашим данным, клинические симптомы цервицита и эрозии шейки матки сопровождаются выделением хламидий на культуре клеток в 70% случаев. Развивающаяся беременность не оказывает существенного влияния на, клиническую картину хламидийного цервицита. Прогрессирование беременности без назначения адекватного лечения увеличивает число перинатальных осложнений и заболеваний новорожденного ребенка, которые зависят от остроты хламидийного заболевания и давности его начала. Медицинский аборт при наличии хламидийной инфекции в шейке матки нередко осложняется восходящей инфекцией эндометрия и труб. Наибольшие цифры недонашивания беременности отмечены у тех беременных женщин, в сыворотке крови которых содержатся М-антитела к хла- мидийному антигену, а в шеечном канале матки найдены С. trachomatis, что говорит о свежей, острой активной инфекции. Наличие G-антител в отсутствие М-антител в крови и С. trachomatis в шейке матки, по- видимому, говорит о неактивной форме инфекции и об определенной степени иммунологической защиты организма, а соответственно, и о меньшей степени влияния на плод. Хламидийный эндометрит Если клинические признаки и неспецифические показатели воспалительной реакции в мазках из шейки матки дают ориентировочную информацию для установления диагноза цервицита, то хламидийная природа эндометрита распознается чисто лабораторными методами. Скудная симптоматика в виде кровотечений вне менструального цикла, неясные боли внизу живота в сочетании с повышенным количеством белей дают основание для того, чтобы заподозрить наличие эндометрита. Хламидийный эндометрит развивается медленно, его возникновение облегчается при истмико-цервикальной недостаточности и при наличии внутриматочного контрацептива. Послеродовый и послеабортный периоды также благоприятствуют возникновению хламидийного эндометрита. Инвазивные методы исследования (лапароскопия, биопсия эндометрия) позволяют получить материалы для заражения культуры клеток непосредственно из очага поражения. В качестве дополнения к этим методам используют ультразвуковое вагинальное исследование, которое кроме формы и величины матки дает возможность определить наличие жидкости в дугласовом пространстве. Критериями хламидийного эндометрита признают наличие плазматических клеток в биопсийном материале и присутствие интра- и экстра- целлюлярных элементарных телец, выявляемых прямой иммунофлюо- ресценцией с помощью моноклональных антихламидийных антител. Диагноз хламидийного эндометрита может быть установлен амбу- латорно, если использовать в качестве биопсийного материала аспират из полости матки. Такой аспират применяют не только для выявления хламидий, но и для гистологического исследования. По данным разных ав- торов, процент положительных проб в таких исследованиях колеблется от 4 до 40%. Наши данные касаются исследования биоптатов эндометрия у женщин с трубным бесплодием. При культуральном методе диагностики из 111 исследованных проб 17 (15,3%) оказались положительными. Процент положительных цервикальных проб у них был выше — 24,6%. Хронический эндометрит хламидийной этиологии может существовать годами, несмотря на регулярную смену слизистой эндометрия во время менструаций. Из эндометрия женщин с бесплодием нередко можно выделить хламидий в культуре клеток или увидеть элементарные тельца хламидий при обработке препарата моноклональными антихламидийны- ми флюоресцирующими антителами. Объяснение длительному пребыванию хламидий в эндометрии следует видеть в том, что микроорганизмы поселяются в глубоких слоях мукозы в эндометриальных криптах. По-видимому, изолированный субхронический или хронический хламидийный эндометрит в чистом виде встречается редко, чаще он сопровождается хроническим сальпингитом или сальпингоофоритом. Ме- но- и метроррагия — главные симптомы эндометрита — зависят от нарушенного ответа эндометрия на гормоны яичников. Заметим, что сопутствующая хламидийная инфекция яичников также может обусловить метроррагию. Таким образом, хламидийный цервицит довольно часто имеет продолжение в виде хламидийного эндометрита. Естественно предположить, что восходящая инфекция распространяется также и на маточные трубы и приводит к хламидийному сальпингиту. Из всех хламидийных поражений гениталий сальпингит раньше всего привлек к себе внимание в силу большой частоты заболеваемости и выраженности клинической симптоматики. Хламидийный сальпингит Острый сальпингит является серьезным системным заболеванием. Клинический диагноз острого сальпингита относительно прост: сильная боль внизу живота, болезненность при пальпации, повышенная температура, высокий лейкоцитоз, высокая СОЭ. С. trachomatis и N. gonorrhoeae составляют сейчас большую часть (84%) патогенных агентов, вызывающих сальпингит, как каждый из них по отдельности, так и оба вида вместе. Для сальпингита, обусловленного гонококками, характерна сильная боль. Для процесса, вызванного хламидиями, — менее сильная, а также менее длительная боль, хотя при лапароскопии изменения труб, яичников, брюшины одинаковы при обоих возбудителях. Широкое внедрение методов эндоскопии привело к тому, что сейчас при остром сальпингите в течение первых 24 часов в большинстве гинекологических клиник производят лапароскопию. Материал для исследования на хламидий может представлять собой содержимое трубы и дугласова пространства, а характер лабораторного исследования — заражение культуры клеток, им- муноэнзимный анализ, а также прямое иммунофлюоресцентное исследование с использованием моноклональных антител или ПЦР. У больных острым сальпингитом титры антител к хламидиям в реакции микроиммунофлюоресценции (рМИФ) соответствуют тяжести заболевания. Диагностическим титром IgG в рМИФ считают 1/32. При остром сальпингите нередко антитела определяются в титре 1/512-1/2048. Последствия острого сальпингита в виде бесплодия и внематочной беременности сопровождаются в 45-60% случаев наличием антител к хламидиям по рМИФ в диагностическом титре, что указывает на связь этих состояний с перенесенным генитальным хламидиозом. Лапароскопические изменения, характерные для острого процесса, как правило, сопровождаются серологическими данными, свойственными острой инфекции, однако и при спаечном процессе, характерном для хронической инфекции, у части женщин серологические показатели говорят об остром инфекционном процессе. Анализ многолетних собственных исследований и работ других авторов приводит нас к заключению о возрастающей роли хламидий в этиологии острого сальпингита. Если в шестидесятые годы, по данным литературы, до 50% острых сальпингитов были обусловлены гонококками, то в настоящее время гонококки дают лишь 10% случаев сальпингитов, а от 30 до 80% случаев обусловлены хламидиями. В таблице 4 приведены критерии диагностики генитального хламидиоза у женщин. Таблица 4 Клинические и лабораторные критерии диагностики генитального хламидиоза заболевания Клинические Подозрение на Диагностически -«ia'i.- Слизисто-гнойный цервицит Слизисто-гнойное отделяемое в шеечном канале, покраснение, отек, контактная кровоточивость В мазке из шейки матки >10 поли- морфноядерных лейкоцитов в поле зрения иммерсионного микроскопа Положительная культура хламидий в клеточном слое, положительная ПИФ, положительная ПЦР Острый уретральный синдром Дизурия, частые болезненные мочеиспускания Пиурия без бакте- риурии Положительная культура хламидий, положительные ПИФ, ПЦР (из шейки, эндометрия, уретры) Пери гепатит Боли в правом верхнем квадранте живота, наличие воспалительных явлений в малом тазу Те же, что и при цервиците Высокий титр антител к Chlamydia trachoma &(>1/64), положительная культура хламидий Острые воспалительные заболевания брюшины, связанные с гени- тальным хламидиозом: перигепатит, периснленит, перист мок »и г. периаппенднцит Одним из первых заболеваний, распространяющихся на полость брюшины, был острый перигепатит, известный ранее как синдром Fitz- Hugh-Curtis, обусловленный гонококками. Доказательством причастности С. trachomatis к синдрому Fitz-Hugh-Curtis послужили прямые и косвенные лабораторные показатели: прямые — выделение хламидий из капсулы печени, косвенные — наличие хламидийньгх антител в крови в высоких титрах. Отмечено, что перитонит и перигепатит осложняют хламидийную инфекцию гениталий преимущественно у юных женщин. Начало заболевания внезапное, появляются резкие боли внизу живота и в правом подреберье. Лапароскопически подтверждается наличие перигепатита, однако выделение С. trachomatis из цервикального канала матки удается не всегда, значительно чаще диагноз хламидийной инфекции можно подтвердить исследованием сыворотки крови по наличию М- или G-антител к хламидийному антигену. Синдром Fitz-Hugh-Curtis может возникнуть и после таких вмешательств как гидротубация. Возможно присоединение воспаления брюшины червеобразного отростка (периаппендицит), селезенки (периспленит), сигмовидной кишки (перисигмоидит) как осложнение хламидийного цервицита. При этих заболеваниях воспалительно изменена брюшина, покрывающая органы, кишечная поверхность (аппендикса, сигмовидной кишки) остается нормальной. Температура тела у этих больных не повышается, СОЭ повышена, отмечается наличие влагалищных выделений. По данным швед- ских исследователей, периаппендицит составляет 5-10% всех случаев аппендицита у молодых женщин, в особенности у подростков. Материалом для диагностических исследований при хламидийных заболеваниях брюшины служат биоптаты труб, спаек, экссудат, полученные при лапароскопии. Применение параллельно двух диагностических методов (заражение культуры клеток и ПИФ с ФИТЦ-моноклональными антителами) увеличивает число положительных результатов благодаря высокой чувствительности и специфичности. Хламидийные заболевания гениталий чаще, чем ранее думали, протекают осложненно. У половины женщин с хламидийным цервицитом имеется эндометрит, у 4,5% — перигепатит, у 2,5% — перисигмоидит и у 2% — периаппендицит и перисигмоидит. Дифференциальный диагноз требует применения специальных методов обследования (лапароскопия, выделение хламидий в культуре клеток, ПИФ с моноклональными антителами). Реактивный артрит — синдром Рейтера Триада «артрит, уретрит, конъюнктивит» описана в 1916 году Рейтером и независимо от него N. Fissinger и A. Leroy, поэтому чаще это состояние называют синдромом Рейтера — Фиссинджера — Леруа. Заболевание развивается остро после некоторых острых инфекционных заболеваний мочевыделительных и половых органов, а также после диарейных заболеваний. Заболевание характерно для молодого возраста (20-30 лет). Сейчас разделяют реактивный артрит, приобретенный половым путем (SARA — sexually acquired reactive arthritis), и реактивный артрит после кишечных инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, йерсиниоза), возникающий обычно в лагерях военнослужащих. В патогенезе заболевания большое значение имеет генетическая предрасположенность — наличие HLA-B27 антигена. У людей с этим антигеном повышена частота возникновения ревматических заболеваний, болезни Бехтерева, псориатического артрита. В уретре значительного числа больных болезнью Рейтера удается обнаружить хламидий, а в крови — антихламидийные антитела. Особенно важное значение имеют факты выделения хламидий из суставов. У больных с болезнью Рейтера в 66-77% случаев в эпителиальных клетках урогениталий обнаруживаются хламидий. Хорошо известно, что у 1-4% мужчин, страдающих негонококковыми уретритами, передающимися половым путем, развивается реактивный артрит. Приблизительно 50% из них инфицированы хламидиями, часть — гонококками. Триггером реактивного артрита является приобре- тенная половым путем генитальная инфекция. Отсюда и произошла ао- бревиатура SARA — sexually acquired reactive arthritis. Связь с половым путем передачи установлена в достаточно большом количестве наблюдений. Часть пациентов отметила острую урогенитальную инфекцию незадолго до возникновения артрита. Иммунный ответ на антиген С. trachomatis у людей с SARA значительно выше, чем у тех, кто не страдает генитальной инфекцией. В клинической картине, кроме классической триады, могут наблюдаться изменения на коже и слизистых оболочках, поражения внутренних органов (гепатит, пиелонефрит, миокардит), центральной нервной системы. У женщин уретрит разной степени выраженности часто сочетается с цервицитом и воспалением придатков матки.