ПОСЛЕДСТВИЯ ПЕРЕНЕСЕННОГО ГЕНИТАЛЬНОГО
ХЛАМИДИОЗА
Бесплодие
Бесплодие в браке создает мучительные ситуации в семье с выяснением
«вины» того или иного супруга.
Chlamydia trachomatis является микроорганизмом, который вызывает
воспалительные процессы в различных органах как женской, так и
мужской половой системы, склонные к хроническому течению. Поэтому
выяснению роли хламидий в формировании бесплодия у мужчин и женщин
посвящено большое число работ.
Микробиологические и серологические исследования у мужчин не
дали отчетливых результатов, говорящих о значительной роли
Chlamydia trachomatis в мужском бесплодии. Классические параметры,
характеризующие фертильность спермы, такие как морфология, количество
и подвижность спермиев у инфицированных хламидиями мужчин
остаются нормальными. Адгезия хламидий на поверхность сперматозоидов
не нарушает их подвижности, хотя может служить фактором, способствующим
попаданию хламидий в маточные трубы. Замечено, что высокие
титры антихламидийных антител у мужчин коррелируют с частичной
или полной непроходимостью маточных труб у их бесплодных супруг.
Иными словами, перенесенная ранее мужчиной хламидийная инфекция
половым путем передается женщине и вызывает малосимптомное или
бессимптомное воспаление в маточных трубах и последующую их облитерацию.
Известно, что тяжесть деструктивных и инфильтративных изменений,
происходящих в малом тазу, разрастание соединительной ткани
в брюшной полости в виде спаек не соответствует субъективным ощуще-
ниям. В тех случаях бесплодия, при которых С. trachomatis не находят в
шеечном канале матки, текущий воспалительный процесс хламидийной
этиологии в тканях внутренних гениталий женщин может быть продемонстрирован
при исследовании биопсийного материала.
Нами обследована группа женщин, страдающих трубным бесплодием,
состоящая из 256 человек. У них культуральным методом исследованы
соскобы эпителия шеечного канала, а также полученные во время
операции лапароскопии или лапаротомии отрезки резецированных труб,
участки рассекаемых спаек, содержимое и внутренний эпителий гида-
тид — мелких кист дистального отдела маточных труб.
Наличие обтурации в трубах доказано при лапароскопии с проведением
хромгидротубации и при оперативной ревизии ампулярных отделов
маточных труб. В таблице 5 представлены данные по частоте выделения
хлам иди й из различных клинических проб.
Таблица 5
Частота выделения хламидий из различных клинических проб у
женщин с трубным бесплодием
№
п/п
Пробы Количество
обследованных
Выделены хламидий
число %
1 Отделяемое цервикального 256 63 24,61 ±2,69
канала
2 Эндометрий 111 17 15,32±3,42
3 Часть резецированной трубы 7 1 14,29± 13,23
4 Часть иссеченной спайки 7 1 14,29+13,23
5 Гидатида 4 - -
ИТОГО 483 82 24,55 ±1,64
Обнаружение хламидий в эпителии труб и в спайках свидетельствует
о восходящем распространении инфекции из нижних отделов гениталий.
На нашем материале одновременное присутствие С. trachomatis в
эндометрии и в цервикальном канале обнаружено лишь у 3 женщин, у остальных
эти микроорганизмы присутствовали в эндометрии и отсутствовали
в цервикальном канале или наоборот.
Патологический процесс в трубах имел место во всех случаях, что
может дать основание для более полного отбора материалов для микробиологического
исследования.
У 70% женщин, страдающих трубным бесплодием, обнаружение антител
к хламидийному антигену говорит о более частой хламидийной
этиологии слипчивого воспалительного процесса в трубах, чем это удалось
показать выделением возбудителя. С этой точки зрения все бесплод-
ные семьи нуждаются в проведении исследований (микробиологических,
серологических, прямых иммунофлюоресцентных с моноклональными
антителами), позволяющих установить или заподозрить хламидийную
этиологию заболевания, ведущую к облитерации труб, и рекомендовать
при положительных результатах неотложное антихламидийное лечение.
Процент бессимптомно протекающих хламидийных эндометритов, сальпингитов
достаточно высок, чтобы служить оправданием для немедленного
назначения антибиотиков. Это следует учитывать и при проведении
экстракорпорального оплодотворения.
Эктопическая беременность
В восьмидесятые годы появились сведения о нарастании числа эктопических
(трубных, яичниковых, брюшностеночных) беременностей
(группа экспертов ВОЗ). Сопоставление количества эктопических беременностей
с количеством выявленных случаев хламидиоза гениталий показало
поразительное совпадение кривых, отражающих рост этих двух
явлений.
Детальные гистологические, в том числе электронномикроскопиче-
ские, исследования удаленных маточных труб у женщин с хламидийным
заболеванием позволили установить морфологический субстрат, лежащий
в основе внематочного прикрепления плодного яйца. Выявлено разрушение
ворсин трубного эпителия, которое затрудняет естественный
процесс продвижения оплодотворенного плодного яйца. Показано уплощение
фимбрий, их утолщение за счет разрастания соединительной ткани,
благодаря чему нарушается естественное движение оплодотворенной
клетки. В результате возможно прикрепление плодного яйца вне матки,
его развитие там с возможными неблагоприятными последствиями, такими
как разрыв трубы, массивное кровотечение и даже смерть женщины
от острой кровопотери.
Косвенными показателями участия хламидий в процессах, ведущих
к эктопической беременности, являются антитела к хламидийному антигену.
Особое внимание следует уделить обследованию женщин, госпитализированных
с эктопической беременностью, по выявлению у них хламидий.
Рост числа эктопических беременностей в 7-10 раз служит веским
основанием для детального выяснения роли хламидий в наблюдаемой
«эпидемии» эктопических беременностей.
ГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ У БЕРЕМЕННЫХ
ЖЕНЩИН
Важность изучения генитального хламидиоза у беременных обусловлена
тем, что среди главных эпидемиологических особенностей этого
заболевания на первом месте находится высокая поражаемость женщин
в период их репродукционного пика — в возрасте от 20 до 30 лет.
Влияние заболевания на течение беременности, на развитие плода, на исходы
беременности нельзя считать полностью изученным. Между тем,
глубокие гормональные сдвиги во время беременности, измененная иммунологическая
реактивность могут отражаться на клинической картине
заболевания, возможно, активировать инфекцию, оказывать неблагоприятное
воздействие на плод.
У 4—11% беременных женщин генитальный хламидиоз протекает
бессимптомно. Часто единственным проявлением болезни является цер-
вицит и псевдоэрозия шейки матки, не вызывающие беспокойства у
женщин. Поскольку клинических симптомов, патогномоничных для генитального
хламидиоза, в том числе и у беременных, не существует,
оценку его частоты приходится производить на основании данных лабораторного
исследования по обнаружению хламидий в цервикальном канале.
По данным разных авторов, частота выделения хламидий у беременных
колеблется в широких пределах от 5 до 15%, в отдельных публикациях
указаны более высокие цифры — 30—40%. Наши многолетние исследования
подтверждают наличие С. trachomatis у 5-15% беременных
женщин.
Самой распространенной клинической формой генитального хламидиоза
у беременных, как и у небеременных, является цервицит. Однако у
беременных это заболевание клинически диагностировать труднее, т. к.
при беременности в шеечном секрете часто обнаруживается умеренное
количество лейкоцитов, а отделяемое из половых путей более обильно,
чем вне беременности. Характерным для хламидиоза шейки матки у беременных
является гипертрофический эктропион, а также легкая кровоточивость
слизистой цервикального канала при взятии соскоба. При заражении
хламидиозом во время беременности или обострении инфекционного
процесса часто присоединяется кольпит (трихомонадный, мико-
плазменный, кандидозный).
Особого внимания у беременных женщин заслуживает острый уретральный
синдром, нередко связанный с хламидийным поражением шейки
матки и уретры. Распознавание этиологии острого уретрального синдро-
ма возможно при правильной оценке показателей лабораторного исследования
мочи: наличия лейкоцитов в моче при отсутствии бактерий.
Влияние генитального хламидиоза на течение и исход беременности
Первые работы по изучению хламидиоза во время беременности
были проведены в 70-е годы. В этих работах не отмечалось повышенного
числа преждевременных родов у инфицированных хламидиями женщин.
Наши многолетние исследования показали, что хламидийная инфекция
у беременных, возникшая в ранние сроки, сопровождается увеличением
неблагоприятных исходов беременности: неразвивающейся беременности,
выкидышей, а в более поздние сроки — преждевременных родов,
мертворождений, перинатальной смерти. Угроза прерывания беременности
имеет место у каждой второй женщины. Высока частота внематочной
беременности, спонтанных абортов ранних сроков, неразвивающейся
беременности. Преждевременные роды наступают у каждой третьей
женщины. Гестоз развивается почти у половины.
На большом клиническом материале было показано, что присутствие
Chlamydia trachomatis коррелирует с риском преждевременных родов
лишь у рожениц с преждевременным излитием околоплодных вод. Наибольший
риск неблагоприятных исходов беременности имеет место у тех
женщин, которые недавно инфицированы хламидиями. Инфекция считается
свежей, если в половых путях присутствуют хламидий, а в сыворотке
крови имеются М-антитела к этому микроорганизму. Присутствие G-
антител является показателем неактивной стадии инфекции и говорит об
определенной степени защиты от реинфекции.
Нами обследовано 1597 беременных женщин, у ПО из них диагностирован
генитальный хламидиоз, у 552 — воспалительные заболевания
гениталий другой этиологии (генитальные микоплазмы, стрептококки
группы В, другие условно патогенные бактерии).
У всех обследованных нами женщин прослежено течение родов и их
исход. Роды в срок у женщин с хламидиозом гениталий наблюдались
достоверно реже, чем у женщин с воспалительными заболеваниями гениталий
другой этиологии и у женщин без воспалительных заболеваний гениталий.
Самопроизвольным выкидышем закончилась беременность у
10,9% женщин с поражением гениталий хламидиями, что соответствует
частоте выкидышей у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями
гениталий другой (нехламидийной) этиологии, т.е. в 2 раза чаще,
чем в популяции. Неразвивающаяся беременность имела место в единичных
случаях среди женщин с воспалительными заболеваниями гениталий
как хламидийной, так и нехламидийной этиологии. Хламидийная инфек-
ция гениталий у беременных существенным образом отражается на исходе
беременности. Так, у 24,5% женщин имели место преждевременные
роды, что в 4 раза чаще, чем в Санкт-Петербурге и области (7,7-8,6%)
Следует особо отметить частоту перинатальной смертности в группах
обследованных женщин. В группе женщин, инфицированных хламидиями,
частота перинатальной гибели детей составила 5,45% (6 из 110).
Этот показатель в 4-5 раз выше, чем в среднем в Санкт-Петербурге.
Преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, неразвивающаяся
беременность отмечались нами существенно чаще у женщин с
генитальным хламидиозом по сравнению с пациентками, имеющими воспалительные
заболевания другой этиологии. Важно подчеркнуть, что и
частота перинатальной смертности была выше у женщин с генитальным
хламидиозом. Средняя масса тела новорожденных у матерей с генитальным
хламидиозом ниже, чем в соответствующих контрольных группах.
Механизм преждевременных родов и несвоевременного разрыва
плодных оболочек при хламидиозе гениталий можно представить следующим
образом: размножение хламидий в эпителии цервикального канала
или в эндометрии, инфицирование децидуа, околоплодных вод и
плодных оболочек, а возможно и плаценты, развитие хориоамнионита,
влияние продуктов жизнедеятельности хламидий, индукция ТНФ и стимуляция
образования простагландинов, а также действие ферментов лейкоцитов,
снижающее давление в клетках плодных оболочек, разрушающее
коллаген и эластазу и индуцирующее начало родовой деятельности.
Мертворождения при хламидийной инфекции, по-видимому, объясняются
более глубокими и тяжелыми поражениями, связанными с инфекцией
плода и развитием патологических процессов во внутренних органах.
В противоположность сложившемуся мнению о том, что хламидийная
инфекция не отражается существенным образом на течении и исходе
беременности, нами на достаточно большом материале показано значительное
ее влияние на течение беременности, на ее исход, выразившееся
в повышенной частоте преждевременных родов, самопроизвольных выкидышей,
а также перинатальной смертности.
Послеабортные и послеродовые осложнения хламидийной этиологии
Высокая частота инфицирования женщин хламидиями не может не
сказаться на послеабортных осложнениях. Детальное обследование (микробиологическое,
иммунофлюоресцентное, иммуноферментное) женщин,
которым по медицинским показаниям был сделан аборт, позволило установить,
что сальпингит развился у 19,2% этих женщин.
Большая опасность восходящей хламидийной инфекции труб после
аборта с возможным бесплодием в результате блокады труб дает основание
для профилактического назначения доксициклина или других антибиотиков
до операции, чтобы избежать этих последствий.
После легального аборта, произведенного методом вакуум-
аспирации, возникновение осложнений возможно в течение месяца после
аборта, причем ранние осложнения, как правило, не связаны с хламидийной
инфекцией. Хламидийные эндометриты начинаются на 8-26 сутки
после аборта (средний интервал 8,2), а нехламидийные — со средним интервалом
4,7. Сальпингиты соответственно возникают со средним интервалом
14,1 и 4,4 дня. Частота послеабортных осложнений при установленном
генитальном хламидиозе была равна 5,7%, а у женщин, не инфицированных
С. trachomatis, — 0,6%.
К сожалению, нет сведений о том, насколько часто возникает острый
сальпингит у женщин с самопроизвольными абортами. Наши наблюдения
свидетельствуют о том, что у 15,8% беременных, инфицированных
хламидиями, в прошлом беременности заканчивались спонтанными абортами.
Однако и у беременных с другими воспалительными заболеваниями
гениталий в 13,7% случаев также были спонтанные выкидыши в
анамнезе.
Послеродовые инфекционные осложнения хламидийной этиологии
долгое время не привлекали к себе внимания, хотя априорно их следовало
бы ожидать исходя из частоты хламидийных цервицитов и сальпингитов
у небеременных женщин. Лишь в 1977 г. впервые была доказана возможность
развития послеродового эндометрита у женщин с генитальным
хламидиозом, диагностированным до родов.
Хламидийный послеродовый эндометрит характеризуется медленным
развитием, его симптомы появляются на 2-6 неделе после родов,
т. е. уже после выписки родильницы. Эти симптомы были зарегистрированы
нами у 22% женщин, инфицированных хламидиями. С введением в
практику исследования аспиратов эндометрия в позднем послеродовом
периоде процент диагностированных хламидийных эндометритов возрос
до 25%. Часто С. trachomatis выделяли только из аспиратов эндометрия,
но не из соскобов цервикального канала.
Клиническая картина хламидийного послеродового эндометрита
обычно оценивается как среднетяжелая или легкая, у большинства женщин
это заболевание проявляется болями внизу живота, длительными
обильными выделениями из половых органов, лихорадкой с высоким
лейкоцитозом, повышенной СОЭ. В числе послеродовых осложнений
хламидийной этиологии после вагинальных родов пятую составляет эндометрит,
2/3 — сальпингит.
Мы провели анализ течения родов и послеродового периода у матерей
новорожденных, инфицированных хламидиями. В раннем послеродовом
периоде было обследовано 313 родильниц, из них 82 — матери инфицированных
хламидиями новорожденных детей. Следует сразу сказать,
что не у всех 82 матерей в послеродовом периоде были обнаружены
хламидий. Частота выделения хламидий во всей группе обследованных
родильниц составила 11,8%, а у матерей инфицированных новорожденных—
45,1%.
Попытка объяснить, почему матери детей, инфицированных хламидиями,
в раннем послеродовом периоде не всегда, а лишь в 45,1% дают
положительные результаты микробиологического исследования на хламидий,
привела нас к мысли о необходимости многократного их обследования,
поскольку нет других источников инфицирования ребенка. По-
видимому, отслойка поверхностного слоя эндометрия, бактерицидность
лохий не всегда позволяют получить позитивный результат. Повторное
обследование существенно увеличивает процент положительных результатов.
|