ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Высокая чувствительность С. trachomatis к ряду антибиотиков, казалось бы, должна обеспечить быстрое и эффективное лечение хламидийных заболеваний. Однако практический опыт говорит, что это не так.
Стандартный курс лечения генитального хламидиоза препаратами тетрациклинового ряда в 3-8% случаев не освобождает организм от хламидий,
хотя клиническое выздоровление, по всей видимости, обеспечено. Через
разные промежутки времени после антимикробной терапии имеют место клинически выраженные рецидивы. Кроме того, существуют бессимптомные
формы инфекции, в том числе и рецидивные, при которых единственным
способом установить излеченность является доказательство прекращения выделения хламидий.
Симптоматика заболевания гениталий, вероятно, зависит от участия
в патологическом процессе наряду с хламидиями также и других микроорганизмов, передающихся половым путем, таких как Neisseria
gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Gardnerella
vaginalis, а также облигатных анаэробных бактерий и других малоизученных
видов микроорганизмов, в частности, вирусов папилломы человека.
Делаются попытки разработать и применить такие антимикробные
препараты, которые оказывали бы действие на возможных соучастников
патологического процесса в урогениталиях.
Инфекция нижних отделов гениталий обычно предшествует развитию
инфекции верхних отделов с возникновением таких серьезных осложнений
генитального хламидиоза как сальпингит и сальпингоофорит,
бесплодие, эктопическая беременность и персистирующие тазовые боли
у женщины. У мужчин наиболее серьезным осложнением хламидийной
генитальной инфекции наряду с эпидидимитом является синдром Рейтера
(уретроокулосиновиальный синдром). Вот почему очень важно установить
этиологию заболевания и назначать этиотропную терапию при минимальных
клинических проявлениях и даже при их отсутствии.
Активность антимикробных препаратов в отношении С. trachomatis
in vitro не всегда равнозначна эффективности in vivo. Это особенно касается
макролидов и фторхинолонов.
Чувствительность С. trachomatis к антибактериальным препаратам
При заражении клеточной культуры суспензией хламидий в клетках
образуются внутриклеточные включения, количество клеток с включениями
зависит от дозы заражения и может быть выражено в единицах
(одна или десять и более единиц, образующих включения в 1 мл среды).
При установлении минимальной летальной (бактерицидной) и минимальной
ингибирующей (подавляющей размножение) концентрации определяют,
какое содержание антибиотика в I мл среды необходимо, чтобы
полностью нарушить способность хламидий к размножению (летальное
или бактерицидное действие) или снизить на 50% или на 90% число
клеток с цитоплазматическими включениями (ингибирующее действие).
Процедура растягивается на несколько дней, т. к. необходимо культивировать
хламидий согласно циклу развития (48-72 часа).
Многочисленные авторские коллективы показали достаточно высокий
уровень активности тетрациклинов, макролидов, азалидов, тримета-
прима в отношении С. trachomatis. Сульфаниламиды, пенициллины и це-
фалоспорины I и II поколения обладают низкой активностью, могут способствовать
персистированию инфекции. Рифампицин обладает высокой
активностью, но хламидий быстро образуют устойчивые формы, что
снижает клиническую эффективность препарата. Традиционно при лечении
урогенитального хламидиоза применяют тетрациклины и макролиды.
Высокой антихламидийной активностью обладает доксициклин (юни-
докс).
Исключительно большое внимание макролидам и азалидам уделено
не только из-за их высокой активности в отношении сексуально передаваемых
агентов, включая и С. trachomatis, но также из-за особенностей
фармакокинетики и устойчивости их в кислой среде желудка.
В таблице 6 представлена минимальная ингибирующая концентрация
(МИК) макролидов и азалидов, применяемых при лечении урогени-
тального хламидиоза.
Таблица 6
Активность различных макролидов и азалидов в отношении
Chlamydia trachomatis
(Ridgway G. L., 1996)
Антибиотик МИК, мг/л
Кларитромицин 0,007
Джозамицин 0,03
Рокситромицин 0,03
Мидекамицин 0,06
Эритромицин 0,06
Азитромицин 0,125
Спирамицин 0,5
Эритромицин — макролид, давно и успешно применяемый при лечении
генитального хламидиоза, обладает вдвое большей антибактериальной
активностью, чем азитромицин, но тяжело переносится пациентами
из-за возникающей тошноты, диареи, неприятных ощущений в эпига-
стрии.
Вильпрафен (джозамицин) — антибиотик группы макролидов, высоко
эффективен в отношении хламидий, хорошо переносится пациентами,
является препаратом выбора при лечении генитальной хламидийной
инфекции у беременных женщин.
Ровамицин (спирамицин) — тоже препарат макролидного ряда, характеризуется
высоким накоплением в очаге поражения, и, несмотря на
то, что по МИК он в 10 раз менее активен, чем эритромицин, его малая
органотоксичность, низкая частота побочных действий делают его почти
идеальным антибиотиком.
Нами апробированы и ровамицин, и вильпрафен, которые оказались
эффективными в отношении хламидий в 96% случаев.
Высокой противомикробной активностью в отношении
С. trachomatis обладают азалиды. К этой группе относится один препарат
— сумамед (азитромицин). Благодаря тому, что высокая терапевтическая
концентрация азитромицина в тканях достигается после однократного
приема стандартной дозы антибиотика и сохраняется в местах воспаления
не менее 5 суток, впервые возникла возможность эффективного лечения
хламидийной инфекции однократным приемом антибиотика
внутрь. Так, однократный прием 1,0 г азитромицина не уступает по эффективности
7-дневному курсу доксициклина (200 мг в сутки). Азитромицин
эффективен также и в отношении гонококка и бледной трепонемы,
что делает этот антибиотик особенно привлекательным при наличии
смешанной гонорейно-хламидийной инфекции и при сочетании хламидиоза
с ранними формами сифилиса.
Однако макролиды и азалиды неактивны в отношении некоторых
сопутствующих микроорганизмов, участвующих в патологическом процессе,
особенно при распространении его на внутренние гениталии
(Mycoplasma hominis, анаэробы рода Bacteroides и др.). Поэтому необходимо
рассмотреть применение макролидов и азалидов при разных клинических
формах генитального хламидиоза (локальных, распространенных
с вовлечением органов брюшной полости).
Новый класс антибактериальных препаратов — фторзамещенные
хинолоны — интересен прежде всего тем, что эти соединения оказывают
бактерицидное действие на С. trachomatis. Но испытанные для лечения
хламидиоза хинолоны, такие как ципрофлоксацин, пефлоксацин, нор-
флоксацин, ломефлоксацин и флероксацин, не обеспечили надежного
клинического улучшения и были оставлены, хотя возникновения резистентности
хламидий во время лечения не установлено. Сейчас из хино-
лонов используют преимущественно офлоксацин. Этот антибиотик в
2 раза активнее в отношении С. trachomatis, чем ципрофлоксацин. Его
применение при лечении уретрита у мужчин в дозе 200 мг 2 раза в день
или 400 мг один раз в день в течение 9 дней было эффективным в 99,4%
случаев.
Таким образом, для антибактериального лечения генитального хламидиоза
применяют три основные группы антибиотиков: тетрациклины,
макролиды и фторхинолоны. Каждая из этих больших групп содержит
соединения, которые по ряду фармакокинетических свойств отличаются,
и тем самым предоставляется возможность выбора при лечении пациентов
разного пола, возраста, общего состояния здоровья.
Применение антибиотиков часто приводит к развитию дисбактерио-
за кишечника и влагалища, поэтому в последнее время рекомендуется
одновременно или после антибактериальной терапии назначать эубиоти-
ки или пробиотики, такие как бифидумбактерин, ламинолакт, хилак-
форте и др.
|