1.1. Загальні принципи Пеніциліни є основними лікарськими засобами для лікування сифілісу. В Україні використовуються такі препарати біосинтетичного пеніциліну: • бензилпеніциліну натрієва сіль (пеніцилін О) • бензилпеніциліну новокаїнова сіль (прокаїн-пеніцилін в) • препарати бензатинбензилпеніциліну (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен) • комбіновані препарати пеніциліну: ^ біцилін-3 (бензатинбензилпеніцилін + бензилпеніцилін+бензилпеніциліну новокаїнова сіль) ^ біцилін-5 (бензатинбензилпеніцилін + бензилпеніциліну новокаїнова сіль).
Бензилпеніциліну натрієва сіль — водорозчинний препарат, що характеризується високою трепонемоцидною активністю в крові та тканинах організму, а також відносно легким проникненням крізь гематоенцефалічний бар'єр. Ці препарати уводяться по 500 тис. — 1 млн ОД внутрішньом'язово кожні 3—4 години.
Тривалість терапії залежить від стадії сифілісу. Даний спосіб є основним при лікуванні сифілісу в умовах стаціонару. Бензилпеніциліну новокаїнова сіль, як і її зарубіжний аналог прокаїн-пеніцилін в, — препарати «середньої дюрантності», які залишаються в організмі протягом 12—24 годин після ін'єкції. Даний препарат використовується для лікування амбулаторних і стаціонарних хворих.
Прокаїн-пеніцилін G уводять 1—2 рази на добу в дозі 1,5— 3 млн ОД. Основним препаратом для лікування раннього сифілісу в амбулаторних умовах є бензатинбензилпеніцилін (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен). Уводиться 1 раз на тиждень. При підвищеній чутливості до препаратів пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліти, цефалоспорини. їхня терапевтична ефективність значно нижча за пеніцилін, тому вони використовуються лише при абсолютній неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду. Препарати вісмуту (бійохінол, бісмоверол, пентабісмол) та йоду в окремих випадках можуть призначатися як резервні при лікуванні застарілих чи тяжких форм сифілісу.
1.2. Лікування дорослих
Превентивне лікування
Лікувальний курс проходять особи, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворим на заразні форми сифілісу, якщо з того самого моменту минуло не більше 3 місяців. Особам, які мали контакт з хворим на сифіліс більше 3 місяців тому, проводиться повне серологічне обстеження (КСР, ІФА, РІФ, PIT) і в разі негативного результату лікування не потрібне.
Призначається бензатинбензилпеніцилін (одноразово на добу в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом'язово)1 або прокаїн-пеніцилін G2 (одноразово 1,5 млн ОД протягом 1 Розводиться водою для ін'єкцій з розрахунку 4 мл на 1,2 млн ОД. 2 Розводиться аналогічно бензатинпеніциліну.7 днів). Можна використовувати біцилін-1, 3,5 по 1,2; 1,8 та 1,5 млн ОД відповідно, тричі на добу, з інтервалом 3—4 дні. Превентивне лікування проводиться амбулаторно. 8 умовах стаціонару можна призначати бензилпеніциліну натрієву сіль по 500 тис. — 1 млн ОД кожні три години або бензилпеніциліну новокаїнову сіль по 600 тис. ОД двічі на добу протягом 7 діб. Превентивне лікування реципієнта, якому перелили кров хворого на сифіліс, проводять аналогічно, але курсові дози (тривалість лікування) збільшуються удвічі.
Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження до З місяців (первинний, вторинний свіжий, прихований): • бензилпеніциліну натрієва сіль — по 500 тис. — 1 млн ОД кожні три години протягом 14 діб. У разі злоякісного перебігу (гігантські шанкри, алопеція, ранні вісцеральні та неврологічні прояви) або за наявності супровідної патології строки лікування подовжуються до 21—28 діб; • пеніцилін О (натрієва сіль) — внутрішньом'язово по 1 млн ОД тричі на добу протягом 14 днів; • бензилпеніциліну новокаїнова сіль — по 1 млн 200 тис. ОД двічі на добу протягом 14 днів; • прокаїн-пеніцилін в — п о 3 млн ОД протягом 14 діб; • бензатинбензилпеніцилін — по 2,4 млн ОД один раз на тиждень, дві ін'єкції. При масі тіла хворого більше 90 кг призначаються три ін'єкції один раз у 5 днів; • біцилін-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 та 1,5 млн ОД відповідно, двічі на тиждень, протягом двох тижнів.
Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження від З до 6 місяців (вторинний свіжий, рецидивний, прихований): • бензилпеніциліну натрієва сіль — по 500 тис. — 1 млн ОД кожні три години протягом 16 днів;• пеніцилін в (натрієва сіль) — внутрішньом'язово по 1 млн ОД тричі на добу, протягом 16 днів; • бензилпеніциліну новокаїнова сіль по 1 млн 200 тис. ОД двічі на добу протягом 16 днів; • прокаїн-пеніцилін в — по 3 млн ОД один раз на добу 16 днів; • бензатинбензилпеніцилін — по 2,4 млн ОД три ін'єкції один раз на тиждень. При масі тіла хворого більше 90 кг призначаються чотири ін'єкції один раз у 5 днів; • біцилін-1, 3, 5 — по 1,2; 1,8 та 1,5 млн ОД відповідно, один раз у три доби, сім ін'єкцій.
Набутий сифіліс з точно встановленим строком зараження від 6 місяців до 1 року (вториннийрецидивний, прихований): • бензилпеніциліну натрієва сіль — по 1 млн ОД. При масі тіла хворого менше 50 кг може бути призначена доза 500 тис. ОД кожні три години протягом 21 дня; • 1 -й день — прокаїн-пеніцилін в по 3 млн ОД два рази на добу або пеніцилін в (натрієва сіль), внутрішньо- м'язово по 2 млн ОД тричі; з 2-го дня — бензатинбензилпеніцилін по 2,4 млн ОД чотири ін'єкції один раз на тиждень. При масі тіла хворого більше 90 кг призначаються п'ять ін'єкцій бензатинпеніциліну один раз у 5 днів; • бензилпеніциліну новокаїнова сіль—по 1 млн 200 тис. ОД двічі на добу протягом 21 дня; • прокаїн-пеніцилін в — 3 млн ОД 1 раз на добу, 21 день; • 1 -й день — пеніциліну новокаїнова сіль — по 1 млн 200 тис. ОД двічі на добу; з 2-го дня біцилін-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 та 1,5 млн ОД відповідно, двічі на тиждень, чотири тижні; • пеніцилін в (натрієва сіль) — по 2 млн ОД внутрішньом' язово кожні вісім годин, 21 день.Набутий сифіліс із строком зараження більше 1 року (вторинний рецидивний, не уточнений або пізній прихований), а також ранній сифіліс (до 1 року) зі злоякісним перебігом та вісцеральними або неврологічними ураженнями, природжений сифіліс у дорослих (лікування проводиться в умовах стаціонару): • бензилпеніциліну натрієва сіль — по 1 млн ОД кожні три години протягом 18 днів — два курси з інтервалом 1 місяць. При необхідності може бути проведений третій курс; • пеніцилін О (натрієва сіль) — внутрішньом'язово по 2 млн ОД тричі на добу, 16 днів — два курси з інтервалом 1 місяць; • пеніцилін в (натрієва сіль) — по 2—4 млн ОД внутрішньовенно двічі на добу, 14 днів — два курси з інтервалом 1 місяць; • бензилпеніциліну новокаїнова сіль — по 1 млн 200 тис. ОД двічі на добу протягом 18 днів — два курси з інтервалом 1 місяць; • прокаїн-пеніцилін в — по 3 млн ОД один раз на добу, 18 днів — два курси з інтервалом 1 місяць.
Хворим на прихований сифіліс та активний сифіліс зі строком зараження більше 1 року або з невстановленим строком показане лікворологічне обстеження. За наявності раннього нейросифілісу перевага надається внутрішньовенному уведенню пеніциліну. Паралельно зі специфічним лікуванням слід проводити неспецифічну патогенетичну терапію з урахуванням рекомендацій терапевта, невропатолога, окуліста та ін. 1 Розводиться водою для ін'єкцій з розрахунку отримати ізотонічний розчин відповідно до методики виробника препарату.
1.3. Лікування дітей
Усі діти віком до 3 років, які перебували в контакті з хворим на заразний сифіліс, обов'язково підлягають лікуванню, якщо з моменту останнього контакту минуло не більше 3 місяців. Питання про лікування дітей віком старше 3 років вирішується індивідуально. Лікування сифілісу у дітей здійснюється за тими ж принципами, що й лікування дорослих, але з урахуванням маси тіла і фізіологічних особливостей дитячого організму. Способи лікування дітей, хворих на набутий або природжений сифіліс, визначаються формою захворювання, віком дитини та індивідуальними особливостями даного випадку.
Пропонуються такі методики.
Профілактичне лікування
Новонароджені (вік до 7 діб) • бензилпеніциліну натрієва сіль або пеніцилін в (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньо- м'язово, кожні 12 годин, вісім діб. Вік від 7 до ЗО діб • бензилпеніциліну натрієва сіль або пеніцилін Є (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньо- м'язово, кожні вісім годин, вісім діб.
Превентивне лікування Вік від 1 до 6 місяців • бензилпеніциліну натрієва сіль — разова доза 50 тис. ОД/кг внутрішньом'язово, кожні 6 годин (чотири рази на добу), 8 діб; • пеніцилін в (натрієва сіль) — доза 50 тис. ОД/кг внутрішньом'язово, кожні вісім годин (три рази на добу), вісім діб;• бензатинбензилпеніцилін — 100 тис. ОД/кг внутрішньом'язово, одноразово (доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці). Вік більше 6 місяців • бензилпеніциліну натрієва сіль — разова доза 25 тис. ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні чотири години, вісім діб; • пеніцилін в (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні вісім годин, вісім діб; • бензатинбензилпеніцилін — разова доза 60 тис. ОД/кг, внутрішньом'язово, одноразово (доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці); • біцилін — 1 , 3, 5 по 60 тис. ОД/кг, кожні два дні, чотири ін'єкції, доза ділиться навпіл і уводиться в обидві сідниці; • бензилпеніциліну новокаїнова сіль 60 тис. ОД/кг внутрішньом'язово два рази на добу протягом восьми днів; • прокаїн-пеніцилін С — разова доза 100 тис. ОД/кг, внутрішньом'язово, один раз на добу, вісім діб.
Специфічне лікування Новонароджені (вік до 7 діб) • бензилпеніциліну натрієва сіль або пеніцилін в (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньом' язово кожні 12 годин 1-й тиждень, потім два тижні по 50 тисяч ОД/кг кожні вісім годин; • пеніцилін в (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньовенно, кожні 12 годин 1-й тиждень, потім два тижні кожні вісім годин. Вік від 7 до ЗО діб • бензилпеніциліну натрієва сіль або пеніцилін в (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньом'язово, кожні вісім годин: — природжений сифіліс — 3—4 тижні, — набутий сифіліс — 2 тижні;• пеніцилін в (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньовенно, кожні 12 годин: * — природжений сифіліс 3—4 тижні, — набутий сифіліс — 2 тижні. Вік від 1 до 6 місяців • бензилпеніциліну натрієва сіль або пеніцилін О (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньо-м'язово, кожні шість годин: — природжений сифіліс — 3—4 тижні, — набутий сифіліс — 2 тижні; • пеніцилін Є (натрієва сіль) — разова доза 50 тис. ОД/кг, внутрішньовенно, кожні вісім годин: — природжений сифіліс — 3—4 тижні, — набутий сифіліс — 2 тижні. Таблиця 1 Лікування дітей, хворих на сифіліс, віком від 6 місяців до 14 років
Продовження табл. 1
1.4. Лікування вагітних Пеніциліни є не тільки препаратами вибору, але й єдиним адекватним засобом лікування вагітних, хворих на.сифіліс. Альтернативою слугують тільки макроліди, застосування яких виправдане виключно підвищеною чутливістю до пеніцилінів, коли специфічна гіперсенси- білізація неможлива. Еритроміцин погано проникає крізь плаценту, і тому не може призначатись для лікування вагітних після 18 тижнів. Кларитроміцин і спіраміцин мають високу біодоступність, легко долають плацентарний бар'єр. Для жінок у другій половині вагітності необхідні ефективні й водночас зручні схеми лікування сифілісу, які відповідають наступним вимогам: — відвертання природженого сифілісу при вчасно початому лікуванні; — гарантія трепонемоцидної (трепонемостатичної) концентрації в усіх тканинах матері та плода від 2 до 4 тижнів (залежно від форми захворювання); — максимальне скорочення перебування в стаціонарі, можливість лікування в умовах денного стаціонару; — добра переносимість і відсутність негативного впливу на плід. Основні методики Методики лікування сифілісу у вагітних залежать від форми захворювання і строку вагітності. Профілактичне лікування вагітних жінок у першій половині вагітності (до 20 тижнів) проводиться за однією з таких методик: • бензилпеніциліну натрієва сіль — по 500 тис. ОД кожні три години протягом 15 діб; • бензатинбензилпеніцилін — по 2,4 млн ОД один раз на тиждень, дві-три ін'єкції;• біцилін-1, 3, 5 по 1,2; 1,8 та 1,5 млн ОД відповідно, двічі на тиждень, курс — 7 ін'єкцій; • прокаїн-пеніцилін в — 1,5 млн ОД 1 раз на добу 15 днів; • пеніциліну новокаїнова сіль — по 600 тис. ОД двічі на добу протягом 15 діб; • пеніцилін в (натрієва сіль) — по 1 млн ОД внутрі- шньом'язово три рази на добу 15 днів. Превентивне і специфічне лікування жінок у першій половині вагітності (до 20 тижнів) проводиться методами, аналогічними тим, що застосовуються при лікуванні дорослих. Лікування жінок у другій половині вагітності засноване на комбінації водорозчинного пеніциліну Є (натрієва сіль), який уводиться внутрішньовенно, та бенза- тинпеніциліну, який уводиться внутрішньом'язово. З метою профілактики реакції Іагівсії—Негхііеітег, при якій можливе токсичне ураження плода, перед початком лікування уводиться 30 мг преднізолону одноразово. Лікування здійснюють в умовах стаціонару. Схеми специфічного лікування різних форм сифілісу у жінок у другій половині вагітності. Пеніцилін в (натрієва сіль) — по 2 млн ОД внутрішньовенно, два рази на добу, кожні 12 годин (1-ша ін'єкція — 500 тис. ОД, 2-га — 1 млн ОД): • превентивне, профілактичне лікування — 8 днів (16 ін'єкцій); • сифіліс первинний — 10 днів (20 ін'єкцій); • сифіліс вторинний свіжий і прихований ранній зі строком зараження до 6 місяців — 12 днів (24 ін'єкції); • сифіліс вторинний рецидивний і ранній прихований зі строком зараження від 6 місяців до 1 року — 14 днів (24 ін'єкції)При усіх формах сифілісу через 12 годин після останньої внутрішньовенної ін'єкції одноразово уводиться бензатинпеніцилін 2,4 млн ОД (по 1,2 млн ОД в обидві сідниці). При прихованому неуточненому сифілісі лікування проводять двома курсами по 14 днів: пеніцилін в по 2 млн ОД внутрішньовенно два рази на добу + бенза- тинбензилпеніцилін по 2,4 млн ОД одноразово. Другий курс проводиться через 3—4 тижні після першого. Резервні методики для лікування вагітних При встановленні вузько специфічної підвищеної чутливості до пеніциліну жінок лікують напівсинтетичними пеніцилінами (оксациліном або ампіциліном), які уводять по 1 млн ОД внутрішньом'язово через 6 годин протягом 14—28 діб залежно від стадії захворювання. У деяких пацієнток, які мають алергію до усіх препаратів пеніци- лінового ряду, ці ліки також викликають підвищену чутливість. У цих випадках можна провести гіпосенсибілі- зацію феноксиметилпеніциліну за відповідною схемою (див. с. 14), або призначають макроліди — кларитромі- цин або спіраміцин: • по 0,5 г кларитроміцину (у 20 мл ізотонічного розчину) внутрішньовенно два рази на добу, або • 1,5 млн МО спіраміцину (розчиняють у 4 мл води, а потім уводять у 100 мл 5% глюкози), внутрішньовенно два рази на добу. Тривалість терапії: — при превентивному і профілактичному лікуванні — 8 діб (16 ін'єкцій); — при сифілісі первинному — 10 діб (20 ін'єкцій); — при сифілісі вторинному свіжому і ранньому прихованому зі строком зараження до 6 місяців — 12 діб (24 ін'єкції);— при сифілісі вторинному рецидивному і ранньому прихованому зі строком зараження більше 6 місяців — 14 діб (28 ін'єкцій). При усіх формах сифілісу через 12 годин після останньої ін'єкції призначають кларитроміцин по 0,5 г або спіраміцин 3 млн МО перорально, кожні вісім годин протягом 10 днів. При усіх ранніх формах сифілісу (строк зараження не більше 1 року) лікування проводиться одним курсом. При пізньому і прихованому сифілісі з невстановленим строком зараження, а також при злоякісному перебігу захворювання, лікування проводиться двома курсами по 14 днів: кларитроміцин або спіраміцин внутрішньовенно (за дозами лікування раннього сифілісу), з перервою між курсами 3—5 тижнів. При порушенні функцій нирок і печінки 'Метаболізм та елімінація препаратів затримуються. При вмісті креатиніну в сироватці крові більше 10 мг % та його кліренсі менше 10 мл/хв, а також при підвищенні рівня трансаміназ (АЛТ, ACT, ЛДГ) більш ніж на 50% разові дози пеніциліну, кларитроміцину або спіраміцину знижують у 1,5—2 рази.
