Сифіліс як моноінфекція зустрічається досить рідко — приблизно у 1/3 випадків. Частіше діагностується змішана інфекція — сифіліс із хламідіозом, мікоплазмо- зом та іншими статевими хворобами (приблизно у 2/3 випадків). Причому сифіліс поряд з однією урогенітальною інфекцією спостерігається у половини хворих, з двома — у 1/5. Виявлялися хворі з трьома й навіть чотирма венеричними інфекціями, окрім сифілісу. Наявність суб'єктивних скарг з боку сечостатевого тракту мають менше половини хворих на сифіліс із супровідною хламідійною та мікоплазмовою інфекцією. Об'єктивні симптоми і ознаки спостерігаються тільки у половини хворих на змішану інфекцію. Таким чином, інфекції урогенітально- го тракту у хворих на сифіліс часто перебігають без скарг і об'єктивних проявів. Супровідні хламідіоз і мікоплазмоз у хворих на сифіліс ускладнюють лікування, тому що препарати пеніциліну не діють на Мусоріаятасеа, а по відношенню до СМатуйіасеа виявляють лише слабку активність. Оскільки для пригнічення цих збудників потрібні великі разові та курсові дози антибіотиків широкого спектра, то найбільш ефективним і безпечним засобом терапії хворих на сифіліс із хламідіозом чи мікоплазмозом є спочатку застосування препаратів пеніциліну, а потім, через 3—4 тижні (час, необхідний для відновлення функцій печінки, нирок, мікрофлори кишок) — спеціальне лікування супровідної інфекції. За наявності у хворого на сифіліс гонореї, трихомоніазу, гарднерельозу і кандидозу лікування усіх інфекцій проводиться одночасно.
1.6. Лікування сифілісу в осіб з ВІЛ-інфекцією
За даними МОЗ України, кількість ВІЛ-інфікованих у нашій країні постійно зростає. Певна частина з них заражаються також й сифілісом. Характер його перебігу у ВІЛ-інфікованих на теперішній час не встановлений. Одні дослідники вказують, що клініка захворювання є типовою, інші — що має місце злоякісний перебіг. Безперечно, стан імунодефіциту змінює клінічну картину сифілісу і суттєво впливає на результати лікування.
У ВІЛ-інфікованих рецидиви сифілісу після лікуваннятрапляються досить часто. Вважається, що в разі зараження сифілісом вони мають підвищений ризик розвитку раннього нейросифілісу. Тому хворим на прихований сифіліс та активний сифіліс зі строком зараження більше 6 місяців або з невстановленим строком, в яких також виявлена ВІЛ-інфекція, показане обстеження ліквору.
Для лікування хворих на сифіліс з ВІЛ-інфекцією можна рекомендувати підвищені курсові дози пеніциліну, які в 1,5—2 рази перевищують звичайні, та більш активне застосування неспецифічної (імунної) терапії. За наявністю симптомів та ознак нейросифілісу ВІЛ-інфікованим рекомендується уводити пеніцилін у вену.
Лікування проводиться за однією зі схем для злоякісного сифілісу з вісцеральними або неврологічними ураженнями: • бензилпеніциліну натрієва сіль — по 1 млн ОД внутрішньом'язово кожні три години протягом 18 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць; • пеніцилін в (натрієва сіль) — по 2 млн ОД, внутрішньом'язово тричі на добу, 21 день — два-три курси з інтервалом 1 місяць; • пеніцилін в (натрієва сіль) — по 2—4 млн ОД, внутрішньовенно двічі на добу, 18 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць; • бензилпеніциліну новокаїнова сіль — по 1 млн 200 тис. ОД внутрішньом'язово двічі на добу протягом 18 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць; • прокаїн-пеніцилін О — по 3 млн ОД внутрішньо- м'язово 1 раз на добу, 18 днів — два-три курси з інтервалом 1 місяць.1.7. Прискорені схеми амбулаторного лікування сифілісу
Епідеміологічні дослідження показують, що основним «резервуаром» сифілітичної інфекції є так звані групи підвищеного ризику. До них звичайно відносять наркоманів, алкоголіків, повій, бродяг, осіб без певних занять, біженців та ін. Не дотримуючись суспільних норм поведінки, ці люди негативно ставляться до лікування венеричних хвороб в офіційно визнаних установах і досить часто ухиляються від лікування. Через об'єктивні причини ефективність диспансерної роботи серед такого контингенту вкрай низька. Найбільш дієві в даній ситуації схеми лікування сифілісу в умовах амбулаторії.
Застосовуються схеми лікування бензилпеніцилінами пролонгованої дії — прокатом і бензатином: • превентивне лікування — бензатинпеніцилін (екстенцилін, ретарпен) по 2,4 млн ОД, одноразово; • сифіліс первинний — прокаїн-пеніцилін в по 3 млн ОД в одну сідницю, бензатинпеніцилін по 2,4 млн ОД —в іншу одночасно; • сифіліс вторинний свіжий — прокаїн-пеніцилін О по 3 млн ОД в одну сідницю, бензатинпеніцилін по 2,4 млн ОД — в іншу. Через 7 днів повторна ін'єкція 2,4 млн ОД бензатинпеніциліну; • сифіліс вторинний рецидивний, сифіліс ранній прихований — прокаїн-пеніцилін О по 3 млн ОД в одну сідницю, бензатинпеніцилін по 2,4 млн ОД — в іншу. Через 7 днів бензатинпеніцилін по 2,4 млн ОД в обидві сідниці.1.8. Резервні методи лікування хворих на сифіліс
Проблеми стійкості Treponema pallidum до специфічних препаратів-вибору — пеніцилінів практично не існує. Немає клінічних або мікробіологічних доказів того, що у збудника сифілісу є бета-лактамаза та інші механізми, які знижують чутливість до антибіотиків. Отже поняття «резервні методи лікування сифілісу» пов'язане з підвищеною чутливістю пеніциліну з боку організму хворого. Оскільки токсичність пеніцилінів у порівнянні з багатьма іншими антибіотиками досить низька, тому йдеться про алергічні реакції на пеніцилін.
Перед початком пеніцилінотерапії пацієнта треба ретельно розпитати про нестерпність до ліків та інші алергічні реакції в анамнезі. На основі опитування всі хворі поділяються на дві групи: • група А — без алергії на пеніцилін в анамнезі; • група Б — з чітко встановленою алергією до пеніциліну в анамнезі.
Хворим групи А призначаються провокаційні проби на переносимість (уведення внутрішньошкірно 0,1 мл ізотонічного розчину, що містить пеніцилін 1:10 000 від терапевтичної концентрації). При позитивній внутрішньо- шкірній пробі та за відсутності анафілактичних реакцій в анамнезі проводиться специфічна гіпосенсибілізація шляхом перорального призначення суспензії феноксиме- тилпеніциліну за відповідною схемою.
Хворим групи Б провокаційні проби не ставляться, а призначається специфічний імунологічний тест (РАЛ — реакція агломерації лімфоцитів), що дозволяє встановити сенсибілізацію in vitro. Лікування проводиться лише в умовах стаціонару.Слід пам'ятати, що відмовлятись від пеніциліноте- рапії сифілісу треба лише за умов високої чутливості, коли вживання цього антибіотика абсолютно небезпечне для хворого, незважаючи на специфічну гіперсенсибі- лізацію (анафілактичний шок, синдром Лайєла та інші подібні реакції). У багатьох випадках, коли підвищена чутливість проявляється висипом або незначним нездужанням, призначення антигістамінних препаратів, діуретиків або кортикостероїдів дозволяє продовжити специфічну терапію. Конкретне рішення про відміну пеніциліну і перехід на резервні методи приймається з урахуванням багатьох обставин (анамнез, клініка, стан організму тощо). У практиці часто бувають випадки, коли пеніцилін хворому на сифіліс не призначають тільки тому, що пацієнт вказав на свою нестерпність до препарату. Але це повинно бути об'єктивно встановленим за допомогою специфічних імунологічних тестів — внутрішньошкірної проби та РАЛ з даною субстанцією. За наявності моноспецифічної позитивної реакції на пеніцилін рекомендується спробувати специфічну гіперсенсибіліза- цію, яка проводиться за відповідною методикою обов'язково в умовах стаціонару під наглядом алерголога.
Методика пероральної специфічної гіперсенсибілізаціїу хворих з позитивною моно специфічною шкірною пробою на пеніцилін Десенсибілізація проводиться шляхом перорального прийому зростаючих доз феноксиметилпеніциліну у формі водної суспензії (див. табл. 2). Відповідна доза феноксиметилпеніциліну — 1,3 млн ОД розчиняється у ЗО мл води для ін'єкцій та приймається per os дрібними частинами кожні 15 хвилин у зростаючій кількості. Загальний час десенсибілізації — 3 години 45 хвилин.Таблиця 2
Пероральна десенсибілізація для пацієнтів з позитивною пробою на пеніцилін
Після закінчення процедури через 30 хвилин призначається перша парентеральна ін'єкція бензилпеніциліну натрієвої солі (пеніциліну О) 10 тис. ОД.
Через 3—4 години уводиться 20 тис. ОД обов'язково в нижню третину плеча, а не в сідницю. Розчиняти треба у воді для ін'єкцій або в ізотонічному розчині. Потім через 30 хви-лин, якщо стан пацієнта не змінюється, уводять 50 тис. ОД у сідницю, ще через 4 години — 100 тис. ОД, потім переходять на необхідну разову дозу (залежно від форми сифілісу). Увесь час треба уважно стежити за хворим: контролювати загальний стан та кров'яний тиск. Необхідно мати наготові засоби протишокової терапії. Після проведення десенсибілізації лікують лише натрієвою сіллю бензилпеніциліну (пеніциліном в ) . Новокаїнова сіль та дюрантні препарати пеніциліну в цих випадках не призначаються! Якщо чутливість до пеніциліну носить вузько специфічний характер, то можливе використання напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, амоксицилін). І залежно від фармакологічних властивостей цих препаратів вони призначаються дорослим у дозах від 500 тис. до 1 млн ОД кожні 4—8 годин. Термін лікування (від 8 — до 21 дня) та кількість курсів залежать від форми сифілісу. Перевага надається парентеральному шляху уведення ліків.
При абсолютній непереносимості усіх препаратів пеніцилінового ряду застосовуються антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. їхня терапевтична ефективність значно нижча за пеніцилін, тому вони повинні використовуватись лише при неможливості лікування препаратами пеніцилінового ряду.
При тривалому вживанні (а це необхідно при лікуванні сифілісу) спостерігаються токсичні, алергічні реакції. Багато з цих препаратів не можуть використовуватись під час лікування вагітних, дітей та хворих із супровідною патологією.Схеми лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву У: • доксициклін (вібраміцин, доксибене, юнідокс) — по 0,3 г на добу, 14 — 28 днів; • еритроміцин -—по 2,0—2,5 г на добу, 14 — 28 днів; • азитроміцин (сумамед) — по 1,0 г на добу, 10—21 день; • спіраміцин (роваміцин) — по 6—9 млн МО на добу, 10—21 день; • кларитроміцин (фромілід, клацид) — по 0,5 г на добу, 10—21 день; • цефтріаксон (роцефін, офрамакс, іфіцеф)2 — по 1,0 г на добу, 8 —14 діб; • цефотаксим (клафоран) — по 2,0 г на добу, 8— 14 діб; • цефуроксим (зинацеф, зиннат) — по 3,0 г на добу, 8—14 діб; • цефіксим — по 0,4 г на добу, 8 —14 діб. У випадку сильної реакції загострення ЛагівсЬ—НегхЬеітег пеніцилінотерапія не припиняється, уводиться преднізолон 0,5 мг на 1 кг ваги тіла хворого. Якщо через 6 годин реакція не вщухає, то ін'єкцію преднізолону повторюють.
1.9. Клініко-серологічний контроль результатів лікування
Серорезистептність Клініко-серологічний контроль проводиться за місцем диспансерного обліку хворого (ШВД за місцем мешкання або інша спеціалізована установа дерматовенерологіч- ' Ритм, шлях уведення та разові дози визначаються індивідуально відповідно до інструкції виробника. 2 При застосуванні цефалоспоринів можуть спостерігатися перехресні реакції гіперчутливості з пеніцилінами.ного профілю). Контроль здійснюється шляхом ретельного клінічного обстеження і постановки серологічних реакцій: • реакції зв'язування комплементу з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами плюс мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном (стандартний комплекс класичних серореакцій — КСР); • реакції імунофлуоресценції (РІФ); • реакції імобілізації трепонем (PIT); • імуноферментний аналіз (ІФА) — вибірковий і той, що підтверджує діагноз. Періодичність та обсяг серологічного обстеження при контролі після лікування залежить від форми сифілісу та динаміки негативації. Якщо негативація КСР та вибіркового ІФА підтверджується результатами РІФ, контроль припиняється раніше встановленого терміну.
Серорезистентність — стан, коли після повноцінного лікування раннього сифілісу КСР залишаються позитивними більше пісне!- 1,5 року для дорослих і більше місяців для дітей без тенденції до зниження титрів. Серорезистентість є лабораторним підтвердженням того, що остаточна санація організму від Treponema pallidum не настала і збудник залишився в організмі в неактивній формі без клінічних проявів. В цьому випадку призначається додаткове лікування. Позитивні серореакціїпісля повноцінного лікування сифілісу зі строком зараження більше 2років серорезистентністю не вважаються і не потребують додаткового специфічного лікування, якщо нема інших показань. Лікування серорезистентності проводиться двоматрьома курсами з перервою 2—З місяці за однією із запропонованих схем лікування сифілісу зі строком зараження більше одного року, з обов 'язковим неспецифічним (патогенетичним) лікуванням.Хворі потребують ретельного обстеження для встановлення чинників, які могли призвести до серорезистентності (імунодефіцити, супровідні захворювання, ВІЛ- інфекція, наркоманії-токсикоманії, алкоголізм, професійні отруєння, погане харчування та умови життя тощо. На підставі результатів обстеження призначається комплексне лікування, спрямоване на корекцію виявлених розладів. При цьому часто призначаються: • імуномодулятори, біостимулятори (тимоген, левамізол, метилурацил, пірацетам); • вітаміни, ферменти, мікроелементи; • гепатотропні препарати (гемодез, гепабене, ліпамід, есенціале, карсил, гліцерам); • опромінювання крові ультрафіолетовим світлом та лазером, мікрохвильове опромінювання надниркових залоз, магнітотерапія.
